様式第1の1号（第3条関係）
り災証明書交付申請書
　　年　　　月　　　日

申請者	住 所	
		（電話番号　　　　　　　　　　　　　　）	
	氏 名	

被災住家の
世帯構成員	氏 名	続柄	生年月日	性別	
		世帯主			

					
					
世帯主以外の方でり災証明書に氏名の記載が必要な世帯員を記入してください。
被災原因	　　　　年　　 　月　 　　日の　　　　　　　　　　　による	

被災住家※
の所在地	鹿角市	
※住家とは、現実に居住（世帯が生活の本拠として日常的に使用していることをいう。）のために使用している建物のこと。
必要な枚数	　　　　　　枚	

自己判定調査
同意欄
（希望する場合）	○自己判定調査では、被害箇所を撮影した写真等による確認をもって調査に代えるため、被災住家の写真等の添付が必要となります。
○自己判定調査で交付できるり災証明は、住家の被害の程度が「準半壊に至らない（一部破損）」に該当する場合のみとなります。
　　　　　　□上記の事項に同意の上、自己判定方式を希望します。	
※下記は記入しないでください。
本人確認書類	本人確認：　□ 運転免許証　　□ 旅券
法人確認：　□ 社員証
共　　通：　□ その他（　　　　　　　　）	整理番号