氏名		生年月日	年 　月 　日	性別	男・女	
傷病名		負傷発病年月日	年　　月　　日	
障害の部位		初診年月日	年　　月　　日	
既往症		既存障害		治ゆ年月日	年　　月　　日	
療養の内容及び経過		
障害の状態の詳細	（図で示すことができるものは図解すること）	
関　節　運　動　範　囲	種類範囲
部　位									
			右									
			左									
			右									
			左									
			右									
			左									
　上記のとおり診断します。　　　　　〒　　―　　　ＴＥＬ　　―　　―　　　
病院又は診療所の　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日　　　　　名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
診療担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞