※受付日		※受付番号		※受付者		※貸付番号		
被災日時	年　　　月　　　日時　	災害名		
被害の種類	１世帯主の負傷　２住居の全壊
３住居の半壊　　４家財の損害	被害場所		
返す方法		いつまでに返せますか	年　　月（　　回）	
借　入　申　込　者　に　つ　い　て	ふりがな		男　女	明治
大正 年 月 日生(　歳)
昭和	
	氏名				
	ふりがな		郵便番号	電話番号	
	現住所	（　　　　方）	〒	局　番	
	本籍		勤務先の名称と所在地		
	職業				
	世帯の状況と収入	氏　　　名	世帯主
との続柄	年令	健否	職業	収　入
(月収)	勤務先･学校名	

									

									
									
		収入合計	円	支出合計	円	
	資産の状況	土地	(１)住宅　㎡　(２)田畑　㎡
(３)山林　㎡	住居の
状況	(１)自家　(２)借家
(３)借間　(４)同居	
		建物	(１)自宅　㎡(２)その他　㎡	生活保護	年月日より受給(生住教医)	
		負債	（内容）　　　　　　　　　　　　（金額）　　　　　　　　　円	
　人が書いて下さい）
　連帯保証人（連帯保証	氏名		男　女	明治
大正 年 月 日生(　歳)
昭和	
	現住所		本籍地		
	職業		月収	円	申込者との関係		家族数	人	
	資　産	土地	(１)宅地　㎡　(２)田畑　㎡
(３)山林　㎡	勤務先	名称		
					所在地	電話　 局　 番	
		建物	(１)自宅　㎡　(２)その他　㎡				
この災害の前１年以内に被災したことの有無及びその状況	（状況）
（有無）	
この災害により世帯主が死亡又は重度障害者となつた事実の有無	（有無）	
資金の使途	資金の使い方総額　　　　　　　円	資金の内訳　　　　合計　　　　円	
	　　　　　　に　　　　　　　　円
　　　　　　に　　　　　　　　円
　　　　　　に　　　　　　　　円
　　　　　　に　　　　　　　　円
　　　　　　に　　　　　　　　円
	災害援護資金で　　　　　　　　円
手 持 資 金 で　　　　　　　　円
その他（　）で　　　　　　　　円	

被　　　　　　害　　　　　　の　　　　　　状　　　　　　況	被災時の具体的
状況		負傷	全治　　　カ月	
	住居の被害	(１)　全　壊　　　　(２)　半　壊	
	家　　　　　財　　　　　の　　　　　被　　　　　害	品　　　　名	現在購入に要する費用	被害額	品　　　　名	現在購入に要する費用	被害額	

								

								

								

								

								

								

								

								
						小　　計		
						合　　計		
　上記のとおり災害援護資金を借入れたく申し込みます。
　　　　　　年　　月　　日
借入申込者　　　　　　　　　
　上記の借入れに対し、連帯して債務を負担します。
　　　　　　年　　月　　日
連帯保証人　　　　　　　　
　鹿角市長　　　　　様