年　　月　　日

（宛先）鹿角市長

申請者：住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

鹿角市子育てファミリー支援事業費補助金交付申請書

次のとおり補助金の交付を申請します。
事業を利用した子	氏名	生年月日	年齢	
		年　　月　　日	歳	
		年　　月　　日	歳	
		年　　月　　日	歳	
		年　　月　　日	歳	
		年　　月　　日	歳	
利用した事業	•	一時預かり事業（幼稚園型一時預かり事業を除く。）
•	病児・病後児保育事業
•	ファミリー・サポート・センター事業
•	任意の予防接種事業（保護者が実費負担したものに限る。）
※該当する事業にチェックを入れてください。	
支払った利用料の
合計額	円（添付する領収書　　枚）	
振込口座	銀行　　　支店　　　口座種別
口座番号　　　　　　　　　　　　　
口座名義（　　　　　　　　　　　）	

【注意事項】
１．１年度当たりの補助限度額は１５，０００円です。
２．本事業は就学前の子に対して利用できるものです。
３．申請は、対象事業を利用した日の属する年度において行ってください。４．対象事業の利用日及び利用料が記載された領収書を添付してください。