介護保険住宅改修費等受領委任払いに係る委任状

　　年　　月　　日
（あて先）　鹿角市長
委 任 者
（被保険者）	被保険者番号											
	氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	住　　所	（〒　　　－　　　　　）	

　私は、次の者に保険給付費の申請及び代理受領に関する一切の権限を委任します。
　また、受領委任払いに係る保険給付費について次の者に通知することに同意します。
サービス
の 種 類	（介護予防）特定福祉用具販売・住宅改修	受領委任払い取扱
事業所登録番号					
受任者（事業者）	事業者名称		
	代　表　者	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	所　在　地	（〒　　　－　　　　　）	
	事業所名称		電話番号		
Ａ　保険適用総費用見込額（支給限度基準額を超える場合は
住宅改修費２０万円又は福祉用具購入費１０万円）							円	
代理受領見込額（Ａ×０．９）							円	
代理受領見込額（Ａ×０．８）							円	
代理受領見込額（Ａ×０．７）							円