介護保険住宅改修費等受領委任払い取扱事業者登録届出書

　　年　　月　　日
（あて先）　鹿角市長

届出者　所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

介護保険住宅改修費等受領委任払い取扱事業者の登録を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。

営業の
形　態	法人　・　個人	
事業所
所在地	（〒　　　　－　　　　　）	
事業所
名　称	ﾌﾘｶﾞﾅ	
		
電話番号		ＦＡＸ番号		
登録を受けようとするサービスの種類	住宅改修		
	（介護予防）特定福祉用具販売		
介護保険事業所番号													
＊（介護予防）特定福祉用具販売の登録を行う場合は介護保険事業所番号を記載してください。

振込口座の登録	
金 融 機 関 名		店 舗 名		
口　座　種　目	普通　・　当座	口座番号		
口 座 名 義 人	ﾌﾘｶﾞﾅ