鹿角市高齢者生活支援事業利用申請書
　令和　　年　　月　　日　　
　（宛先）鹿角市長　
記入者	□ 本人	
	□ 代筆（　　　　　　　　）	

□ 高齢者ひとり暮らし ・ □ 高齢者のみ ・ □ その他（　　　　　　）世帯であるため、下記サービスの利用を申請します。
申請者	住所	鹿角市（八幡平・尾去沢・花輪・十和田）　字	
	氏名		電話番号		
世帯の状況	氏名	続柄	性別	生年月日	要介護度	備考	
		世帯主					

サ　ー　ビ　ス　名	備　　　　考	
希望する利用サービス	軽度生活援助サービス	家周りの手入れ	１ 草取り（庭木の手入れは含まない）
２ 窓掃除（１階のみ）	
		除雪	１ 除雪（玄関前、主要道路まで）	
		軽微な修繕	１ 大工作業（棚補修）
２ 襖の張替え　　　　　
３ 障子の張替え　　　　※　材料は別途	
※注意事項
・世帯の状況が変わったときは直ちに申し出ること。
【鹿角市使用欄】
世　帯	・一人暮らし世帯　　　・高齢者世帯　　　　・その他（　　　　　　　　　）	
居　宅	・社協　　　・東恵園　　　　・タクト　・中央病院　　・ケアホーム　
・大湯リハ　・みしょうえん　・いこい　・花・尾包括　・十和田包括　
・大湯包括　・八幡平包括　　・その他（　　　　　　　　）	
備　考