請求書

年 月 日

（宛先）鹿角市長

申請者	住所

氏名	

下記の金額を請求します。

鹿角市高齢者等住宅除排雪支援事業補助金

請求金額	円

振込先口座
（カタカナ）
口座名義		
指　定　口　座
　　　　　※どちらかに記入してください	（ゆうちょ銀行以外）	金融機関名		銀 行・農 協
労 金・信 金
信 組		支店
支所
出張所	
		預金種類	普通	・	当座　　※〇で囲んでください。	
		口座番号									
	（ゆうちょ銀行）	記号	１				０				
		番号								１