様式第１号（第５条関係）
　　 令和　年　月　日

鹿角市農業農村支援機構　理事長　様

申請者　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　             　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話　

鹿角市農業インターンシップ交通費補助金交付申請書

　鹿角市農業インターンシップ交通費補助金の交付を受けたいので、鹿角市農業インターンシップ交通費補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。

記

　１　補助金申請額　　          円　　

　２　インターンシップ実施期間　　　 月   日　～   月   日　

　３　補助金交付申請に係る交通費の算定根拠等　　別紙に記入

　４　添付書類
　　(１)　 農業公社等に提出した農業インターンシップ申込書及び誓約書等の写し
　　(２)　 農業法人インターンシップ事業での受入が承認されたことを確認できる書類（農業公社等から受領した受入承認通知書やインターンシップ実施計画書等）の写し
　　(３)　 その他理事長が必要と認める書類

別紙
補助金交付申請に係る交通費の算定根拠等
　１　鹿角市までの移動手段について
該当する□にレ点を記入してください。
　　　　□　自家用車での移動　　　　⇒　２へお進みください。
　　　　□　公共交通機関での移動　　⇒　３へお進みください。

　２　自家用車での移動の方はご記入ください。
補助対象経費	算定根拠	算定方法	
１）自家用車の燃料費	自宅から宿泊場所までの距離
片道（　　　　　）km　・・・①	①×20円×2往復
（　　　　　）円・・・（１）	
２）高速道路使用料	高速道路利用区間
（　　　　）IC－（　　　　）IC	往復の高速道路使用料
（　　　　　）円・・・（２）	
	　　　　　　　　　　　　　　計	（　　　　　）円・・・（３）	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　※補助金申請額は（３）と上限１万円のいずれか低い方

　３　公共交通機関での移動の方はご記入ください。
補助対象経費	算定根拠	算定方法	
１）新幹線乗車料金	新幹線乗車区間
（　　　　）駅－（　　　　）駅	往復の新幹線代
（　　　　　）円・・・（１）	
２）高速バス	高速道路利用区間
（　　　　　）－（　　　　　）	往復の高速バス代
（　　　　　）円・・・（２）	
３）航空機運賃	航空機利用区間
（　　　　）空港－（　　　　）空港	往復の航空機代
（　　　　　）円・・・（３）	
４）その他の公共交通機関利用料金（電車、汽車、路線バス、フェリー等）		

（　　　　　）円・・・（４）	
	　　　　　　　　　　　　　　計	（　　　　　）円・・・（５）	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　※補助金申請額は（５）と上限１万円のいずれか低い方