様式第１号

景 観 計 画 区 域 内 行 為 届 出 書
　　   年    月    日
鹿角市長　　様                  
                         届出者   住　　所
                                      
                                  氏　　名
                                      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                  電話番号

景観法第16条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
行為の場所		
行為の場所の区分	□大湯環状列石重点地域　
□一般地域　（　□自然景観地区　　□街なか景観地区　）	
行為の予定期間	（着手予定）　　　　　　　　（完了予定）　　　　
　　   年   月    日 ～ 　　　 　  年   月    日	
行為の種類	□建築物	□新築　□増築　□改築　□移転
□外観の変更（修繕・模様替）
□色彩の変更	
	□工作物	□新設　□増築　□改築　□移転
□外観の変更（修繕・模様替）
□色彩の変更	
	□開発行為　　　　　□土地の開墾その他の土地の形質の変更	
	□土石の採取　　　　□鉱物の掘採	
	□屋外における土石、廃棄物、再生資源その他の物件の堆積	
	□木竹の伐採	
届出内容に係る
照会先	住所
氏名（担当者）
電話番号	
景観形成のために
特に配慮した事項	

	
※受          付	
　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　第　　　　　　　号
	
備考　　１　※欄は、記入しないでください。
２　法人その他の団体の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
３　該当する□にレ印を付けるか□を黒く塗りつぶしてください。
４　この届出書に別紙１及び関係図書を添えて提出してください。

（別紙１）
行為の種類	行為の概要	
建築物	□　新築
□　増築
□　改築
□　移転

外観を変更する
□　修繕
□　模様替
□　色彩の変更	用途	　	
		構造	　　　　造　　一部　　　　造	
		階数	地上　　　階　　地下　　　　階	
		　	行為届出部分	既存部分	合計	
		敷地面積	m2	m2	m2	
		建築面積	m2	m2	m2	
		床面積	m2	m2	m2	
		高さ	m	m	　	
		外観の変更概要	　	変更面積	m2	
		　	仕上げ(材料・方法)	色彩(マンセル値)	
		屋根	　	　	
		外壁	　	　	
					
工作物	□　新設
□　増築
□　改築
□　移転

外観を変更する
□　修繕
□　模様替
□　色彩の変更	種類	　	
		構造	　	
		　	行為届出部分	既存部分	合計	
		築造面積	m2	m2	m2	
		築造高さ	m	m	　	
		外観の変更概要	　	変更面積	m2	
		　	仕上げ(材料・方法)	色彩(マンセル値)	
		主要部分	　	　	
□　開発行為
□　土地の形質の変更
□　土石の採取
□　鉱物の掘採	行為の目的及び概要	　	
	行為の内容	面積	法面及び擁壁の高さ	法面及び擁壁の長さ	
		m2	m	m	
	跡地の処理方法	　	
□　物件の堆積
	行為の目的	　	
	堆積物の種類		
	行為の内容	面積	堆積高さ	堆積期間	
		m2	m	日間	
	遮蔽処置	　	
□　木竹の伐採
	行為の目的	　	
	行為の内容	伐採樹種	高さ	伐採面積	本数	
		　	m	m2	本	
	跡地の処理方法