様式第10号

景観計画区域内行為変更通知書
年　　月　　日
　　鹿角市長　　様

届出者　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　景観法第16条第5項の規定により通知した行為の変更について、次のとおり通知します。
行為の場所		
行為の場所の区分	□大湯環状列石重点地域
□一般地域　（　□自然景観地区　　□街なか景観地区　）	
設計又は施行方

法の変更の概要	変　　　更　　　前	変　　　更　　　後	
			
変更理由		
適合通知
番号	第　　　　　号
　　年　　月　　日	
※受　　　　付	　　年　　月　　日

第　　　　　　　号	
備考　　１　※欄は、記入しないでください。
２　法人その他の団体の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
３　該当する□にレ印を付けるか□を黒く塗りつぶしてください。
４　この届出書に関係図書を添付してください。