様式第3号

事 前 協 議 書

年　　月　　日
　鹿角市長　　様

協議者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

　鹿角市景観条例第10条の規定により、下記の行為について協議します。
行為の場所		
行為の場所の区分	□大湯環状列石重点地域
□一般地域　（　□自然景観地区　　□街なか景観地区　）	
行為の種類	　	
行為の予定期間	（着手予定）　　　　　　　（完了予定）
　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　日	
協議内容に係る
照会先	住所
氏名（担当者）
電話番号	
行為の概要	　	
備考　　１　法人その他の団体の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載して　ください。
　　２　該当する□にレ印を付けるか□を黒く塗りつぶしてください。
３　この協議書に関係図書を添えて提出してください。