様式第１号(第６条関係)

鹿角市水道事業広告掲載申込書

年　　　月　　　日

鹿角市水道事業
鹿角市長　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　鹿角市水道事業広告掲載要綱第６条の規定により、広告掲載の申込みをします。
　また、当社（私）は、鹿角市広告掲載基準第３条の規定による広告を掲載しない業種又は事業者でないことを誓います。

記

１　広告掲載物

２　広告掲載申込価格　　　　　　　　　　　　　　　　円(消費税等を除く)

３　広告掲載希望者　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　電話番号

４　広告掲載希望者の市税滞納の有無　　　　　　　　　　　　　有　・　無
　　　※市税納税証明書（滞納税額のない証明用）を添付のこと。

５　広告掲載内容(案)　　　　　別添