鹿角市水道（給水）設備資金借入申込書
年　　月　　日
　　　鹿角市長　　　　　様
借入申込者氏名　　　　　　　　　　　　　　
生年月日（明．大．昭）　年　月　日生（　歳）
　　下記のとおり水道（給水）設備資金を借入したいので申し込みます。
借入申込者
住所	〒　　　　 ― 　　　　　電話（自．呼）
　鹿角市　　　　　　　　　　　　　　　　　　番	市　　確　　認　　欄	(　支所)
※	
納税状況	市税を滞納していない。		(税務課)
※	
借入金額		借入希望
銀行	秋田銀行(花輪.毛馬内.大湯支店)(口座)普通預金№			
					(上下水道課)
※	
連帯保証人
住所．氏名	〒　　　　 ― 　　　　　電話（自．呼）
　鹿角市
　（氏名）			
制度利用	現在この制度資金を借りていない。			
特記事項
(上下水道課記入欄)	※
　	
　（借入申込者の概況）
職　　　　　業	給与所得者	勤務先		
		所在地		電話	（　）	
		業種		勤続年数	年	
		役職名				
	自営業者	商号		営業年数	年	
		事業所所在地		電話	（　）	
		業種				
年間収入	給与	　　　　　　　　千円（うちボーナス　　　　　千円）	
	譲渡所得を除く所得金額（自営業者）	　　　　　　　　千円	
	その他（　　　）	　　　　　　　　千円	
	合計	　　　　　　　　千円	
　○　※印の欄には記入しないでください。
　○　提出先　　鹿角市役所上下水道課
　○　提出部数　　１部