審査請求書
　　年　　月　　日
（審査庁）鹿角市長　　様

審査請求人
住所
氏名・名称　　　　　　　　　     印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先　　　―　　―          ）

次のとおり審査請求をします。

１　審査請求に係る処分の内容

２　審査請求に係る処分があったことを知った年月日

３　審査請求の趣旨

４　審査請求の理由

５　処分庁の教示の有無及びその内容

６　その他（添付書類等）