年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　様
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　
法人その他の団体にあっては、名称、事務所又は事業所の所在地及び代表者の氏名

　鹿角市情報公開条例第４条の規定により、次のとおり請求します。	
開示方法	1．閲　覧　　２．写しの交付（□　郵送希望）	
請求に係る
公文書の内容	公文書の件名又は知りたい事項の概要を具体的に記入してください。	
処理欄	公文書名
写しの交付枚数　　　　枚　料　金　　円
郵送料　　円	所管課	
		部　　　　課
内線（　　　）	
備考	連絡先担当者	
	氏　　名
電話番号	
注　(１)　太枠線のみ記入してください。
(２)　※は該当する番号を○で囲んでください。
(３)　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。
(４)　鹿角市情報公開制度に関するお問い合わせは
（〒０１８―５２９２）秋田県鹿角市花輪字荒田４番地１
鹿角市総務部総務課　Tel０１８６(３０)０２０３(代)