被災証明書・り災届出証明書 交付申請書
　　年　　　月　　　日
　鹿角市長　様
申　請　者
（窓口に来た人）	住　　所	

電話　　　（　　）	
	ふりがな		
	法人名・氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	被災者との関係	□　本人　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
被　災　者
（物件所有者等）	住　　所	□申請者と同じ　　	
	ふりがな		
	法人名・氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
被災原因	　　　　年　　　月　　　日の　　　　　　　　　　による	
被災物件の所在地	鹿角市	
被災状況		
被災物件	□ 住家
□ 非住家
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
必要な証明及び必要数	□ 被災証明書（　　　　枚）　　　□ り災届出証明書（　　　　枚）	
備　　考		

※下記は記入しないでください。
本人確認書類	本人確認：　□ 運転免許証　　□ 旅券
法人確認：　□ 社員証
共　　通：　□ その他（　　　　　　　　）	整理番号