委　任　状

鹿角市長　様

（代理人）
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　

私は、上記代理人に
□ り災（届出）証明書及び被災証明書の交付申請及び受領
□ り災届
□ り災証明書に係る再調査申請
に関する権限を委任します。

　年　　月　　日

（委任者）
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　

※記入する全ての項目は、委任する本人がご記入ください。