年    月    日　

鹿角市長                様

                                      申請者（団体名）　　　　　　　　　　　　
                                      代表者  住所 鹿角市 　　　　　　　　　　
                                              氏名 　　　　　　　　　　　　　 印
                                              電話 　　　　（　　）　　　　　

農業用施設維持管理資材支給申請書

  　　　　　　　　　　　　　　で維持管理している下記農業用施設について、維持管理が困難なため、鹿角市農業用施設維持管理支援事業資材支給実施要綱第６条の規定により、資材の支給を申請します。

施工施設	　用水路・排水路・道路・頭首工・ため池	
施工場所	　鹿角市	
申請理由
（詳細）		
施工規模	　延長  Ｌ＝        ｍ  （新規・継続）	
施工方法	　直営  ・  請負	
支給資材
の名称・
数量	名    称	数    量	
			
搬入場所	　鹿角市	
施工時期	　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
受    益	　受益面積          ha        受益戸数          戸	
添付書類	　位置図・現地写真・受益図	
確約事項
  ◎  施工箇所並びに施工箇所に隣接する用地等の問題については、当方で一切の責任を負い    ます。
  ◎  運搬時または施工時における事故及びけが等については、当方で一切の責任を負います。

受益者及び受益地
受  益  者	受    益    地	
氏　名	住    所	字	地番	地目	面積	

						

						

						

						

						

						

						

						
						
計      名		計	　　　　㎡