様式第１号（第６条関係）
平成　　年　　月　　日

鹿角市長　様

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

鹿角市ふるさとライフ住宅改修支援補助金交付申請書

　鹿角市ふるさとライフ住宅改修支援補助金の交付を受けたいので、鹿角市ふるさとライフ住宅改修支援補助金交付要綱第６条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記

　１　補助金申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　２　建物の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　３　補助金交付申請にかかる確認事項　　別紙に記入

　４　添付書類
　　(１)　建物を使用することができる権利を証明できる書類の写し
　　(２)　修繕等及び家財撤去に関する領収書又は支払を証明できる書類
　　(３)　修繕等及び家財撤去の概要が分かる平面図及び位置図
　　(４)　修繕等及び家財撤去の施工前の状況がわかる写真及び完成写真
　　(５)　その他市長が必要と認めた書類

別紙
補助金交付申請にかかる確認事項

　１　第３条第１項関係
該当する□にレ点を記入してください。
　（１）移住等を行い、
　　　　ア
□　登録建物を購入若しくは賃借し、
□　事業者建物を購入し、
イ
　　　　□　登録建物の修繕等若しくは家財撤去を行った者
　　　　□　登録建物の修繕等若しくは家財撤去を行った者の属する団体若しくは企業の代表者
□　事業者建物の修繕等若しくは家財撤去を行った者
　　　　□　事業者建物の修繕等若しくは家財撤去を行った者の属する団体若しくは企業の代表者
　　　（必須条件）
　　　　□　この要綱による補助金の申請日前１年以内に市から転出していない。
　　　　□　購入又は賃貸した登録建物及び事業者建物の所有者と親族関係にはない。
（この場合の親族関係とは、民法第７２５条に規定している六親等内の血族、配偶者、三親等内の姻族をいいます。）

　　（２）その他
　　　　□　その他市長が適当と認めた者
　
２　第３条第２項関係
　　　必要事項を記入してください。
　　（１）第１号について
　　　　　修繕等の施工業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　家財撤去の施工業者名