年　　月　　日　　

　　　鹿角市長　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

補助事業の実績について（報告）

　　　　　　年　　月　　日付け鹿指令（補）第　　号により補助金の交付決定を受けました下記事業の実績について、補助金等の交付並びに適正化に関する規則第13条の規定により次のとおり報告します。

記

　１　

　２　　　　　　￥

　３　補助事業等の執行状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）　
事　業　計　画	実　　　　　績	
事　業　内　容	数　量	金　額	数　量	金　額	備　　　　考	

						

事業着手年月日　　　　年　　月　　日	（事業の成果）	
事業完了年月日　　　　年　　月　　日		
（事業執行の方法）		

　４　収支決算（見込）額

　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）　
区　　　分	予　算　額
　（Ａ）	決算（見込）額　　　　（Ｂ）	比　　較
(Ａ)-(Ｂ)	摘　　　要	

					

					
					
計					

　支出の部
区　　　分	予　算　額
　（Ａ）	決算（見込）額　　　　（Ｂ）	比　　較
(Ａ)-(Ｂ)	摘　　　要	

					

					
					
計