中間前払金と部分払の選択に係る届出書

年　　月　　日

（契約権者）　　　　様

				　（落札者）
				　住所又は所在地
				　商号又は名称
				　代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　

下記の工事について、（　中間前払金　・　部分払　）を選択しますので、届け出ます。

記

工事番号		
工事名		
工事期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
契約金額	　￥　　　　　　　　（うち取引に係る消費税等額￥　　　　　　　）	

※契約締結前に中間前払金と部分払のどちらか一方を選択して提出してください。（中間前払金を選択した場合は、部分払の請求は出来ません。逆に、部分払を選択した場合は中間前払金の請求が出来ません。）また、いずれかを選択しても、必ず請求しなければならないものではありません。
※契約締結後に当初の選択を変更することは出来ません。