課　長	班　長	主　査	班　員	

令和　　年　　月　　日
　鹿角市長　　様
自治会名　　　　　　　　　　　　　
会 長 名　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり届出します。また、本自治会区域への転居者に自治会長の連絡先を教えることに同意します。

記
	代表者（自治会長）	広報等担当員	
変更年月日	令和　　年　　月　　日	令和　　年　　月　　日	
任期	令和　　年　　月　　日まで	令和　　年　　月　　日まで	
住所	鹿角市	鹿角市	
氏名			
電話番号	自宅	自宅	
	携帯	携帯	
メールアドレス			
班数	（自治会）	（回覧用枚数）	
世帯数	（会員数）	（広報配布数）	
　※　広報等担当員の欄は、代表者と異なる場合にご記入ください。
　※　携帯電話をお持ちの場合は、緊急の連絡先として携帯電話番号と防災情報配信用のメール　　　アドレスをご記入ください。
　※　防災情報伝達責任者等の交代は、下表にご記入ください。
区分	氏名	住所	電話番号等	
防災情報伝達
責任者			自宅
携帯
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	
防災情報伝達
責任者代理			自宅
携帯
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	
防災情報伝達
責任者代理			自宅
携帯
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	
会長変更	広報変更	地縁団体	確　認	総務課提出