局　長	職　　員	

鹿角市市民センター・地区市民センター利用許可申請書（許可書）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　指定管理者　様
　鹿角市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団 体 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名　　　　　　　　　電話　　　　　　　
　　下記により八幡平市民センターを利用したいので許可されたく申請します。
利用目的		入場料の有無	
		有料(　　　　　円)	無料	
	ア　営利を目的とする　　イ　営利を目的としない	
利用場所	・多目的サロン　・多目的室　・体育場
・調理室　・研修室　・視聴覚室　・和室　・その他（　　　　）	
利用日時	自　　令和　　　年　　　月　　　日（　　曜日）　　　時　　　分
至　　令和　　　年　　　月　　　日（　　曜日）　　　時　　　分
（講演・イベント等　開始時間　　　時　　　分）	
特別設備	(１)　有．理由　　　　　物件名　　　　　　　(２)　無	
冷暖房使用の
有無	施設冷暖房	(１)　有　　(２)　無	
	器具暖房	　　　　　　　　　　　　　　　個	
利用器物	・机　・いす　・その他（　　　　　　　）	参集予定
人員	人	
許可番号		上記のとおり許可します。
年　　月　　日	

市　使　用　欄	減免	割	減免区分	□市・県・国主催（10割）
□公共目的（社会教育団体）（10割）
□公共目的（その他団体）（10割）
□アマチュアスポーツ（10割）
□市・県・国後援（5割）
□その他（3割）	
	施設使用料	円×　　　　時間	円	
	冷暖房使用料	施設冷暖房	円×　　　　時間	円	
		器具暖房	１１０円×　　　　　個	円	
	燃料費	ガス	　１１０円×　　　　　台	円	
	減免	円×　　　　　割	―　　　　　　　　　　円	
	合計		円	
備考		上記金額を領収しました。
年　　月　　日	
　※　許可印及び領収印のないものは、無効とします。
　※　太枠の中の事項についてご記入ください。