回　覧	所　長	主　任	協議会事務局員	

花輪市民センター利用許可申請書（許可書）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　提出日　　　令和　　　年　　月　　日
　指定管理者　様
　鹿角市長　様　　　　　　　　　　　　　　団 体 名                                          
　　　　　　　　　　　　　　　 申請者　　 代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　 担当者名　　　　　　　　　電話　      　　      
下記により花輪市民センターを利用したいので許可されたく申請します。
※太枠の中の事項についてご記入ください。
利用内容	

（例…会議　研修会　踊りの練習　体操　お茶の稽古等）	利用目的	営利　　　　非営利	
		利用内容での
参加費・会費	有料（　　　　　円）
無料	
		参加対象	関係者（　　　）　一般	
	★　飲食　　有　（ 弁当　 お茶　 その他　　　　　　）　　　　無	
利用日時	令和　　年 　 月 　 日（ 　 曜日）　　　入 室　　　　　時　　　分
　　　　　　　 退 室　　 　　 時　　　分
【講演・イベント等 開始時間　　　　時　　　分】	
		参集予定人員	　　　　　　　人	
利用場所	・会議室１　・会議室２　・会議室３　・市民活動支援室　
・創作室    ・調理室　　・和室１　　・和室２　　・和室３　
・研修室１　・研修室２　・講　堂　	
	利用器物
(有・無)	・マイク　（　　　本）　　・スクリーン　　・プロジェクター　　
・横吊看板・ホワイトボード　・パーテーション（ＰＴ）（　　　枚）
・鏡付ＰＴ（　　　台）　・簡易舞台（講堂・コモッセ）
・ポット　（　　　台）　・調理室ＩＨ（　　　台×　　時間）　
・その他　（　　　　　　　　　　　　　）
※当日の器物操作等は各団体でお願いします。（職員は対応できない場合があります）
※器物の申請がない場合、お貸しできない場合があります。	
許可番号		上記のとおり許可します。　年　　月　　日	

※　主催・共催・後援による減免は書類の添付が必要です。
市　使　用　欄	減免	　割	減免区分	□市・県・国主催（10割）
□公共目的（社会教育団体）（10割）
□公共目的（その他団体）（10割）
□アマチュアスポーツ（10割）
□市・県・国後援（5割）
□その他（3割）	
	施設使用料	　円×　　時間	円	
	冷暖房使用料	施設冷暖房	　　　　　円×　　時間	円	
	燃料費	ＩＨ	 台×１１０円×　　時間	円	
	減免	円×　　　　　割	―　　　　　　　　　　円	
	合計		円	

振込先：秋田銀行　花輪支店
　　　　花輪地域づくり協議会（ハナワチイキヅクリキョウギカイ）
　　　　普通　№１０５１９１４（振込手数料はご負担願います）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上記金額を領収いたしました。　　　月　　　日

花輪市民センター
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　０１８６－２３－３３５１
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  FAX　０１８６－２３－５７４０