※登録番号	（　　　）	

登録団体調書（□ 新規　□ 変更　□ 更新）
主な活動の分野	□ 健康・医療・福祉の増進　　　　□ 男女共同参画社会の形成
□ 社会教育の推進　　　　　　　　□ 青少年の健全育成
□ まちづくりの推進　　　　　　　□ 情報化社会の発展
□ 文化・芸術・スポーツの振興　　□ 科学技術の振興
□ 環境の保全　　　　　　　　　　□ 経済活動の活性化
□ 災害救援　　　　　　　　　　　□ 職業能力の開発
□ 地域安全　　　　　　　　　　　□ 消費者保護
□ 人権擁護　　　　　　　　　　　□ 団体の運営支援
□ 国際協力　　　　　　　　　　　□ その他（　　　　　　 ）	
団体の名称		
代表者氏名		
団体所在地		
連絡先	ＴＥＬ		ＦＡＸ		
	E-mail		
連絡担当者	氏名		ＴＥＬ		
設立年月日	　年　　　　月	※ □ 確認	
会則・規則	□ 有　　　　　□ 無	※ □ 確認	
共動の実績	□ 有　　　　　□ 無	※ □ 確認	
会員数	人　　　　　　 	※ □ 確認	
直近予算額	年度 　　　　　　千円　　　　　	※ □ 確認	
前年決算額	年度 　　　　　　千円　　　　　	※ □ 確認	
加入している保険等		
主な財源	　□ 会費　 □ 補助金　 □ 受託金　 □ その他（　　　　　 ）	

　活動実績（貴団体の活動の主な実績についてお書き下さい。）
１	
２	
３	
４	
５	
　※印の欄は記入しないで下さい。