年　　月　　日
　鹿角市長　　様

申請事務を委任した場合は、様式第8号委任状にて「使用する印鑑」としたものを押印。
委任をしない場合（本人申請）は、押印不要

申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先

鹿角市危険老朽空き家除却費補助金交付申請書

登記簿等に記載されている住所を正確に記入

県知事（振興局）へ提出する届出書（リサイクル法）がある場合はそのの写しを添付。※収受印があるもの。

税務課にて発行。

様式自由。様式第１号誓約書を提出する場合は不要。

登記簿記載年月を転記。登記がない場合は
課税台帳記載年を転記（月は空欄で可）

　鹿角市危険老朽空き家除却費補助金交付要綱第８条第１項の規定に基づき、以下のとおり申請します。
１．空き家の所在地	鹿角市	
２．建築年月	　　　　　　　　年　　月	
３．事業期間	着工予定　　　　年　　月　　日

見積額の 1/2の金額で千円未満。
ただし、上限額 は次のとおり。
①	 適正管理度がレベル２　６０万円
②	 適正管理度がレベル３　１００万円

完成予定　　　　年　　月　　日	
４．補助金申請額	申 請 額  　　　　　　　　　　　　　　　　　円
※除却工事の見積金額　　　　　　　　　　　　円	
５．解体撤去業者	住　　所
事業者名

委任状と同一の者であること。
業者の場合は事業者名と担当者名まで記入。

連 絡 先	
６．手続代行者	※委任状が必要
住　　所
氏　　名
連 絡 先	
添付書類	□　事業計画の概要
□　工事見積書の写し（内訳明細の付いたもの）
□　位置図及び現況写真
□　登記事項証明書又は固定資産税課税台帳登録事項証明書
□　申請者及びその世帯全員の鹿角市の市税に係る滞納のないことの証明書
□　補助対象空き家の除却にかかる全員から同意を得たことが分かる書類又は誓約書（様式第１号）　※備考
□　委任状（手続きを委任する場合）
□　その他市長が必要と認める書類	
（備考）
　補助対象空き家が複数人の共有である場合又は他の権利者がいる場合に提出。