年　　月　　日
　鹿角市長　　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先

鹿角市危険老朽空き家除却費補助金交付申請書

　鹿角市危険老朽空き家除却費補助金交付要綱第８条第１項の規定に基づき、以下のとおり申請します。
１．空き家の所在地	鹿角市	
２．建築年月	　　　　　　　　年　　月	
３．事業期間	着工予定　　　　年　　月　　日
完成予定　　　　年　　月　　日	
４．補助金申請額	申 請 額  　　　　　　　　　　　　　　　　　円
※除却工事の見積金額　　　　　　　　　　　　円	
５．解体撤去業者	住　　所
事業者名
連 絡 先	
６．手続代行者	※委任状が必要
住　　所
氏　　名
連 絡 先	
添付書類	□　事業計画の概要
□　工事見積書の写し（内訳明細の付いたもの）
□　位置図及び現況写真
□　登記事項証明書又は固定資産税課税台帳登録事項証明書
□　申請者及びその世帯全員の所得課税証明書　※備考１
□　申請者及びその世帯全員の鹿角市の市税に係る滞納のないことの証明書
□　補助対象空き家の除却にかかる全員から同意を得たことが分かる書類又は誓約書（様式第１号）　※備考２
□　委任状（手続きを委任する場合）
□　その他市長が必要と認める書類	
（備考）
１　除却しようとする危険老朽空き家の総合的な適正管理度がレベル３であって、かつ、市県民税所得割が課税されていない世帯からの申請である場合に提出。
２　補助対象空き家が複数人の共有である場合又は他の権利者がいる場合に提出。