年　　月　　日
　鹿角市長　　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　
連絡先

鹿角市危険老朽空き家除却費補助金実績報告書

　鹿角市危険老朽空き家除却費補助金交付要綱第１２条第１項の規定に基づき、以下のとおり報告します。

１．空き家の所在地	鹿角市	
２．指令番号		
３．事業期間	着 工 日　　　　年　　月　　日
完 工 日　　　　年　　月　　日	
４．補助金申請額	  　　　　　　　　　　　　　円	
５．解体撤去業者	住　　所
業 者 名
連 絡 先	
６．手続代行者	※委任状が必要
住　　所
氏　　名
連 絡 先	
添付書類	□　収支決算（見込）額
□　工事請負契約書の写し
□　工事完了写真
□　工事を行った者の工事完了証明書
□　工事代金領収書の写し（ただし解体ローン利用等特別な
事由がある場合は請求書の写しでも可）
□　その他市長が必要と認める書類