様式第１号
誓　約　書

　　年　　月　　日
　鹿角市長　　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　㊞
連絡先

　私は、鹿角市危険老朽空き家除却費補助金を利用した空き家住宅の除却にあたり、下記物件にかかる紛争等が生じた場合、責任を持って解決し、市に対して一切の損害を与えないことを誓約します。

記

１．空き家の所在地　　秋田県鹿角市

２．空き家住宅の所有者又は管理者氏名　

３．所有者との続柄

※印は実印とし、印鑑証明を一部提出すること