様式第４号（第11条関係）
　　年　　月　　日
　鹿角市長　　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　
連絡先

鹿角市空き家除却費補助金中止承認申請書

　鹿角市空き家除却費補助金交付要綱第１１条第１項の規定に基づき、以下の理由により中止したいので承認されるよう申請します。

１．空き家の所在地	鹿角市	
２．指令番号		
３．補助金交付額	　　　　　　　　　　　　　円	
４．中止の理由		
５．手続代行者	※委任状が必要
住　　所
氏　　名
連 絡 先	
備考　中止の理由は、できるだけ具体的に記載すること。