様式第７号

請　　求　　書
　　年　　月　　日
　　鹿角市長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　

鹿角市危険老朽空き家除却費補助金交付要綱第１３条第１項の規定に基づき、以下のとおり請求します。

１　請求金額　　　￥　　　　 　　　　　　　
２　指令番号　　　　　鹿指令（補）　　 号　
３　支払方法　　　口座振替
４　振込先口座
金融機関名
（カタカナ）	
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
支店名
（カタカナ）	
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
預金種類	普通　　・　　貯蓄　　・　　当座　　　※○で囲むこと	
口座番号		
口座名義
（カタカナ）	
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　備考
（１）口座名義は申請者と同一とすること。
（２）振込口座の通帳の写しを添付すること（金融機関名・口座番号・口座名義等が記載されているもの）