様式第８号
　　年　　月　　日
　鹿角市長　　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　㊞
連絡先

委　任　状

　鹿角市危険老朽空き家除却費補助金に関する手続きについて、以下の者に委任します。

受任者（手続代行者）
（１）個人の場合
住所　　　〒　　　　－　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（２）法人の場合
法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

（３）使用する印鑑（共通）

	
　　　

　　　

（４）連絡先（共通）
　　　電話番号　　　　　　　－　　　　　－　　　　　　　　　
ＦＡＸ番号　　　　　　－　　　　　－　　　　　　　　　
E-mailアドレス（パソコンのみ）