局　長	職　　員	

鹿角市体育館利用許可申請書（許可書）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　指定管理者　様
　鹿角市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団 体 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名　　　　　　　　　電話　　　　　　　

　　下記により湯瀬体育館を利用したいので許可されたく申請します。

利用目的		入場料の有無	
		有料(　　　　　円)	無料	
	ア　営利を目的とする　　イ　営利を目的としない	
利用日時	自　　　　　　年　　　月　　　日（　　曜日）　　　時　　　分
至　　　　　　年　　　月　　　日（　　曜日）　　　時　　　分	
特別設備	(１)　有．理由　　　　　物件名　　　　　　　(２)　無	
暖房使用の
有無	(１)　有　　　(２)　無	
参集予定人員	　　　　　　　　人	
許可番号		上記のとおり許可します。
　　　　　　年　　月　　日	

市　使　用　欄	減免	割	減免区分	□市・県・国主催（10割）
□公共目的（社会教育団体）（10割）
□公共目的（その他団体）（10割）
□アマチュアスポーツ（10割）
□市・県・国後援（5割）
□その他（3割）	
	施設使用料	円×　　　　時間	円	
	暖房使用料	円×　　　　時間	円	
	減免	円×　　　　　割	―　　　　　　　　　　円	
	合計		円	
備考		上記金額を領収しました。
年　　月　　日	
　※　許可印及び領収印のないものは、無効とします。
　※　太枠の中の事項についてご記入ください。