軽自動車税減免申請書	
　　年　　月　　日
鹿角市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　　　　　　　　　　)
　□第65条の2第2項
鹿角市市税条例　□第66条第１項第1号　の規定に基づき、次のとおり申請します。
□第66条第１項第2号	
車両番号		用途	☐乗用 ☐貨物 ☐二輪　☐特殊 ☐その他	
種　別		排気量		
型　式		形状		
所有者住所	□申請者に同じ	
所有者氏名	□申請者に同じ	
主たる定置場	□申請者に同じ	
減免申請理由	□公益車両　　□身体障害者等のために使用する車両	
※以下の欄は、第66条第1項第1号及び第2号に該当する場合記入してください。	
障害者	住所	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□申請者住所に同じ	
	氏名		生年月日		
	障害名等	（　　　級）	
	手帳種類	□身体障害者手帳　□療育手帳　□精神障害者保健福祉手帳	
	交付番号	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	交付年月日		
運転者	住所	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□申請者住所に同じ	
	氏名		障害者との関係		
	種類		免許証番号		
	交付年月日		有効年月日		
使用目的	☐通学　☐通院　☐通所　☐生業　☐その他（　　　　　　）	

車検証	免許証	手帳	
□　提示確認
□　書類添付	□　提示確認
□　書類添付	□ 書類添付